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こちらのフォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。
ご入金を確認のうえ、メンバー登録させていただきます。

 

 

 

私は、特定非営利活動法人ウィメンズアイの活動趣旨に賛同し、
下記のとおりWEメンバー(賛助会員)の申し込みをいたします。

 

 

1. 個人、もしくは団体・企業にチェックをつけ、加入口数をご記入下さい。(*の項目は必須です)

 

個人:年会費(1口)3,000 円団体・企業:年会費(1口)10,000 円*

 

加入口数*(半角数字):

 

2. 以下の欄に必要事項をご記入ください。

 

お名前* (団体の場合は団体名と代表者名)

ふりがな *

生年月日
西暦

郵便番号*(半角数字 000-0000)

住所*

電話* (半角数字 000-0000-0000)

FAX(半角数字 000-0000-0000)

メールアドレス*

WEの活動で興味のある分野(複数回答可)

東北復興支援女性支援コミュニティづくり女性のエンパワーメント地域女性リーダー育成子育て支援シングルマザー手づくり、クラフト食と食育マルシェ交流イベント防災ワークショップ
その他

通信覧(ご自身の得意分野、やってみたいことなどあればご記入ください)

 

ご提供頂いた個人情報は、当法人からのお問い合わせおよび情報配信のみに使用し、ご本人の同意なく第三者に提供することは 一切ございません。

 

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。*

 

迷惑メール防止のため、下記の計算の答えを半角数字でご記入ください。*